Rejsebrev fra Indien 

Agnete Kjeldahl, Marie Jensen, Line Broberg, Katrine Pedersen og Karthika Rajuthurai, E07v.

 

Vi har valgt at tage vores valgfagsperiode på 4 uger i Indien, Manipal University. Vores begrundelse for at tage til udlandet i valgfagsperioden er for at opleve ergoterapi i et andet perspektiv end det danske. Indien valgte vi efter inspiration fra tidligere studerende som har været på Manipal University. Det vakte stor interesse hos os, da vi hørte dem fortælle om ergoterapi udøvet i Indien, da de kulturelle forskelle her er tydelige.

 

For det første er Indien et af de lande i verden der har flest indbyggere med et indbyggertal på ca. 1,1 milliarder og et areal på ca. 3.300.000 km2 sammenlignet Danmark som har ca. 5,1 millioner indbyggere og et areal på ca. 43.000 km2. Desuden er de officielle sprog i Indien engelsk og hindi, samt 21 andre sprog og dette gør også, at da det er så kulturelt forskelligt fra Danmark, hvor vi kun har et modersmål. Endvidere er der i Indien stor forskel på økonomiske ressourcer for hver enkelt familie. Dette for betydning i sundhedssystemet hvor hver indbygger selv betaler for den behandling de modtager.

Manipal er en lille by som ligger i Sydindien i staten Karnataka. Manipal er en universitetsby hvor der er ca. 20.000 studerende fordelt på mange forskellige uddannelser i hele byen. På Manipal University er der mulighed for at læse 9 sundhedsuddannelser som hører til Manipal College of Allied Health Sciences (MCOAHS) hvor ergoterapiuddannelsen er en af de 9 uddannelser.
  

Ergoterapeutuddannelsen er en rimelig ny uddannelse på MCOAHS. Forud for oprettelsen af uddannelsen fandtes ergoterapi afdelingen på Kasturba Hospital, som blev oprettet i 1972 og tilhører Universitetet. Ergoterapiuddannelsesprogrammet blev etableret i 1994 og det var først fra 1999 at uddannelsen kunne tages som en bachelorgrad og fra 2002 blev det også muligt at tage sin mastergrad i ergoterapi på MCOAHS. Dette giver et tydeligt billede af hvor ny ergoterapeutuddannelsen på Manipal University er.

Uddannelsen til bachelor varer 4 ½ år og masteruddannelsen er på 2 år. Kendetegnet ved ergoterapeutuddannelsen på MCOAHS er at den kliniske praktik på Kasturba Hospitalet er integreret i uddannelsen og efter sigende skulle ergoterapeutuddannelsen på MCOAHS være en af de bedste uddannelsesinstitutioner i Indien.

 

Da vi ankom til Manipal blev vi alle indlogeret på et hostel som ligger i tilknytning til Universitetet. Den første dag gik med alle de praktiske ting som skulle ordnes og vi blev inddelt i 2 grupper som skal være på afdelingerne på skift.
 

På Kasturba Hospital er de ergoterapeutstuderende tilknyttet i alt 5 afdelinger. Disse er ortopædkirurgisk, neurologisk, håndterapi, psykiatrisk og børneafdelingen. Patienterne der modtager ergoterapi er både indlagte patienter men også ambulante patienter.
 

Vores opgave hernede bliver primært at skulle observere på de forskellige afdelinger men også at diskutere forskellen på dansk og indisk ergoterapi med både underviserne og de studerende.

 

Observationer og refleksioner på børneafdeling og neurologisk afdeling

I de første tre dage fik tre af os fornøjelsen af at være på børneafdelingen. På afdelingen er der et behandlingsrum, hvor der er 2 madrasser og forskellige kategorier af legetøj. Afdelingen består af 2 ledere, 1 master studerende som er den ansvarlige for interventionerne samt flere observerende bachelorstuderende. Under observationerne så vi flere kulturelle og faglige forskelle. Det var for os meget overraskende, at den ansvarlige havde flere behandlinger i gang på samme tid.

 

Under interventionen var der omkring 8-10 studerende samt forældre tilstede som var aktive hjælpere. I starten var vi overraskede og til tider forargede, men vi lærte også at vurdere hæmmende og fremmende faktorer ved denne form for udøvelse.

Her ses fire ergoterapeutstuderende i gang med en behandling af en dreng.

 

Yderligere oplevede vi patienter som ikke talte det samme sprog som den behandlende terapeut og hvorvidt dette hæmmede intervention. På de 3 dage fik vi til tider også fornemmelsen af, at vi hjemme i Danmark ikke er kreative nok. Vi så flere redskaber, som var blevet lavet af de studerende med de ressourcer der var på skolen og disse blev brugt til hverdag. Det var også en speciel oplevelse for os tre som hidtil havde lidt eller slet ingen erfaringer med børneergoterapi. Anderledes fra det vante var især, at vi her også fik lov til at være deltagende i behandlingen af spædbørn med forskellige diagnoser som fx Cerebral parese.
 

Vi observerede under interventionerne flere elementer fra Coombes og Jean Ayres og fik mulighed for at lære de forskellige metoder og redskaber de anvender her.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

På billederne her ses en pige med Down Syndrome (t.v), der via leg får stimuleret balance og koncentration. Til højre er der en lille dreng med ADHD, hvor der her udøves FOTT med en vibrerende tandbørste.

Den sidste dag på børneafdelingen brugte vi eftermiddagen sammen med junior lederen af afdelingen, hvor vi her debatterede og sammenlignede dansk og indisk ergoterapi. Dette synes vi var meget lærerigt og gav gode reflekterende tanker som vi vil tage med i vores interventioner i fremtiden. I tillæg til børneafdelingen, var vi tre dage på afdelingen for neurorehabilitering. Her befinder patienterne sig enten på akut neurologisk afdeling eller også kommer de hjemmefra til fortsat rehabilitering som foregår i flere år efter udfaldet. Vi så bl.a. en dame som havde kommet her til genoptræning i indtil videre 7 år.

På den neurologiske afdeling kan der være op til 50 mænd eller kvinder på en stue, hvoraf alle patienternes ægtefæller eller nærmeste familier sover under sengene, så dette gør at der ofte er over 75 mennesker på en stue. Samtidig med mangel på hygiejne, efter vestlig standard, lugt og larm er det her de store kulturelle forskelle kommer til udtryk for os. Dog mere patienterne kan betale for behandlingen, jo færre behøver de at dele stue med.
 

Ved afdeling for neurorehabilitering udarbejder masterstuderende en genoptræningsplan for egne patienter, mens det ofte er bachelorstuderende der udøver dele af interventionen. For os gav det et umiddelbart indtryk af manglende rum for kreativitet, og ansvar hos de bachelorstuderende. Det skulle dog vise sig at de studerende virkelig har styr på problemområderne, målene, referencerammerne og hvorfor de udøver den træning de gør. De har desuden en viden omkring anatomi og fysiologi der kan vælte enhver dansk ergoterapeutstuderende over ende.
 

I interventionen så vi brug af flere delelementer indenfor Affolter og Bobath, samt stimulering af perceptuelle problematikker, som eksempelvis neglect.

 

Her ses en af underviserne lave udspænding på en dame som har øget tonus og parese i hendes venstre overekstremitet.

Redskaberne til træningen som de bruger her er også begrænsede og ofte lavet af de studerende selv, men fungerer fint til sit formål. Da de studerende derimod ikke bliver undervist i forflytning og lejring sker der sommetider bevægelser der fik det til at løbe koldt nedover ryggen på os. Hvis en mandlig patient skal forflyttes, tilkaldes sikkerhedsvagten, der bærer patienten over i evt. en kørestol. Dog efter vi var blevet bedre kendt ved afdelingen, viste vi nogle af de studerende hensigtsmæssige forflytninger der skåner patienten, og ikke mindst dem selv.

 

Rejsebrev 2

Så er endnu et par uger gået og når vi ser tilbage, synes vi at tiden er gået enormt hurtigt. Vi er nu ved at befinde os godt tilrette og så er der kun få dage tilbage inden vi skal hjem.

I weekenderne har vi haft rig mulighed for at slappe af, shoppe, nyde varmen, strandene mm, men i hverdagen fylder observationerne på sygehuset samt refleksionerne før og efter meget. Vi er hver dag fyldt godt og grundigt op af indtryk og på trods af de hårde madrasser på vores hostel, sover alle godt om natten.

 

Observationer og refleksioner på ortopædkirurgisk og hånd-afdeling

På ortopædkirurgisk afdeling, skulle vi følge patienter med problematikker efter diverse kirurgisk indgreb. Da vi først ankom til den ergoterapeutiske afdeling troede vi, at hele afdelingen var forbeholdt ortopædkirurgisk patienter, men det viste sig kun at være en del af afdelingen. Afdelingen består af tre interventionsrum hvor behandlingerne for neurologiske, ortopædkirurgiske og almene hånd-patienter foregår. Så vidt muligt er grupperne opdelt i de tre rummene. I et rum kan der dog sagtens være op til tre interventioner i gang på samme tid med eksempelvis lærer, 3-4 studerende og pårørende pr patient patient – så trangt og meget uro er ikke en sjældenhed.
 

 

Selve afdelingens bemanding består både af lærer og studerende der tager del i behandlingerne af patienter. Da det er normal procedure, at en terapeut følger den sammen patient gennem et helt genoptræningsforløb, er der patienter som kun lærerne tager sig af. Ved at der altid er lærer og studerende på afdelinger har de studerende rig mulighed for at arbejde med en patient samt få råd og vejledning fra lærerne undervejs. Ofte ser man også ”ene-undervisning”, hvor en lærer bruger en enkelt studerende som ”assistent” under en træning/forberedelse til træning eller udarbejdning af en skinne.

 

Shovan Sir udarbejder håndskinne ”Flexion out-trigger” Færdig Flexion out-trigger
De første dage gik meget med observationer af forskellige cases, specielt skulder og hånd hvor vi overværede interventioner fra start til slut. En typisk træning varer op mod to timer og består typisk af følgende (for en hånd patient): vandbad med varmt vand, hvor patienten træner passiv (terapeut mobilisere led) eller aktivt (patient klemmer en svamp), passiv mobilitet og ledapproxsimation (hvor terapeuten har meget fokus på at ”vride” og trække leddene fra hinanden), ”stretch-board” hvor patienten får udspændt eksempelvis en finger i 90grader. Dette gøres ved at sætte fingeren i spænd imellem flytbare pinder der sikker i et bræt med huller. Dette efterfulgt af aktivitetsbaserede øvelser tilpasset problematikken (trække i fjeder, sætte nåle i nålebræt, flytte objekter fra A-B, skrue låg af glas, rulle velro-stave frem og tilbage på velcro-bræt mm).
 

Da det pga. egenbetalingen også er patienten selv der bestemmer omfanget af træningen, kommer flere af patienterne på afdelingen op til 6 dage om ugen. Dette kan kun lade sig gøre for de patienter der bor i nærheden, er indlagt eller har pårørende der har mulighed for at tage fri fra arbejde. Langt de fleste af patienterne har pårørende med sig under behandlingerne, hvilket vi i flere tilfælde har set medfører mangel på klientcentrering.

 

Hvis der er noget terapeuten skal videregive til patienten, siges/vises dette til den pårørende i stedet for patienten (som ofte sidder lige ved siden af). I forhold til videregivelse af eksempelvis øvelser til patienten viser terapeuten ofte øvelserne på egen krop og ser hverken patienten selv eller de pårørende udføre øvelserne. Videregivelsen sker verbalt og man får ikke noget med sig på skrift.
 

Herudover har vi observeret, at en intervention ofte er præget af afbrydelser og ventetid for patienten. Terapeuten går ofte til og fra behandlingen, bliver forstyrret af andre terapeuter, skal underskrive papirer eller besvare telefonopkald. Yderligere har vi observeret at der stort set ikke er small-talk under en intervention og terapeuten ikke forklare eller begrunder behandlingens delprocesser. Dette skyldes, at man mener, patienterne får en større oplevelse af resultat hvis der er fokus på udøvelsen af træningen i stedet for snak.

Egenbetalingen medvirker til, at patienterne er meget resultatorienteret ift. behandlingen. Da patienten kan være forsørger af sin familie og ofte mister sit job ved en ulykke, er det meget vigtigt for patienten, at få den fulde funktion tilbage. Dvs. at hvis patienten ikke føler fremskridt eller resultat ved interventionen, vil vedkommende slutte behandlingen og eventuelt vælge en anden faggruppe. Terapeuterne er meget bevidste om dette og pga. den økonomiske indkomst fra pateinterne, er det vigtigt for en afdeling at holde på patienterne. En afdeling er derfor afhængig af, at have dygtige og kompetente terapeuter der allerede ved første behandling giver patienten en eller anden form for ”synlig” resultat.

I forhold til andre ting vi har lagt mærke til på afdelingen er, at terapeuterne og de studerende ikke har fokus på deres arbejdsstillinger når de træner med patienten eller ved forflytninger. Ofte arbejder terapeuten siddende på en taburet hvor patienten ligger på en briks enten alt for høj eller lav i forhold til taburetten. Herudover anvender terapeuten egen krop (ofte i foroverbøjet tilstand) i forhold til løft, mobilisering af patient og forflytninger. Sidstnævnte kan eksempelvis ske ved at løfte patienten i et klæde fra A til B.

I 3 dage har vi været på skinne værkstedet. Det er primært patienter med nedsat funktion af arm og hånd, men på værkstedet kan de også fremstille skinner til knæ, ben og fødder. Det er også på værkstedet de laver brystproteser – hvor de har mulighed for at udføre det i skum, som bliver finpudset og tilpasset til den enkelte patient. Silikone til brystproteser er meget dyrt, og har ikke så lang holdbarhed pga. det bliver påvirket af det varme klima. Derfor anvendes det kun i begrænset omfang hernede. På værkstedet har de studerende praksis undervisning, eller er assistenter for lærerne som fremstiller skinner til patienterne.

 

Patienterne kommer ind på værkstedet, hvor der bliver taget mål og eventuelt afstøbning, og patienten får ofte skinnen med hjem samme dag. Ergoterapi-afdeling på Manipal Hospital er en af de eneste afdelinger i Indien, hvor de selv fremstiller skinner og proteser. De er utrolig stolte af afdelingen og det unikke håndværk de har mulighed for at undervise i. Afdelingen har mange fremtidsplaner i forhold til at udvide og videreudvikling arbejdet med skinne fremstillingen.

På første dagen fik vi en gennemgang af redskaber og materialer der bliver anvendt til fremstillingen af skinner. Skinnerne kan fremstilles i 3 forskellige tykkelser af plastik, aluminium og læder. Vi har fremstillet en Anti edemer strap og en Gutter splint (se billeder). Anti edemar strap bestående af læder og velcro og har til formål at nedsættelse ødemdannele i fingeren. Læder stroppen bliver viklet rundt om fingeren og holdes fast ved hjælp af velcrobåndet. En Gutter splint, kan oversættes med en ”Tagrende skinne” da skinne består af en buget metalplade, hvor fingeren placeres i. Denne skinne modvirker fleksion så fingeren bliver passivt ekstenderet.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

”Gutter-splint” “Anti edemar strap”
 

 

Det kan måske umiddelbart lyde som et simpelt håndværk, men her på afdelingen ligger de virkelig en dyd i at gøre det mest simpelt, og derved på den billigste måde. Ved at gøre det så billigt som det kan lade sig gøre, får flest mulige patienter mulighed for at modtage ergoterapeutisk behandling. Det har været en meget lærerig og anderledes oplevelse at få kendskab til at fremstille skinner. Vi er blevet bevidste om hvor udbredt det er at lave skinner som ergoterapeut ved at snakke med studerende med forskellig nationalitet. Eksempelvis kan nævnes Østrig, hvor det lige som her er obligatorisk for de studerende at have skinne-fremstilling.

 

Observation af operation

I sidste uge blev vi spurgt om nogle af os have lyst til at overvære en operation på hospitalet. Da ingen af os tidligere havde prøvet dette, skulle vi alle 5 lige føle efter en ekstra gang inden vi gav svar tilbage. Det viste sig at vi var to der gerne ville med og skulle møde op mandag morgen kl. 9.00 på operationsgangen. En af lærerne havde fået arrangeret, at en af de studerende fulgte med os før, under og efter operationen. Operationen vi skulle overvære var af en 2-årig dreng med ganespalte. For at operere dette, måtte man skære noget hud fri i overmunden og sy dette fast igen, så ganen fik den bugede form. Vi blev iført sterilt tøj, klip-klapper, hårnet og maske og så var vi ellers klar.

Selve operationen var ikke særlig slem (en af os skulle dog lige et lille smut ud af operationsstuen for igen at få blod til hovedet), men synet af den lille krop var lidt væmmelig. Standarten, hygiejnen og etikken virkede ud fra vores mening i orden og der blev taget godt hånd om os. Da selve indgrebet var lidt svært at se for os på ”sidelinjen”, fik vi løbende forklaring og lov til at komme tæt på for at se, af kirurgen. På operationsstuen var der, som mange andre steder, mange mennesker. Flere havde en funktion, nogle var studerende og var der for at lærer mens andre bare stod passivt langs væggen og småsnakkede. På et tidspunkt var vi inkl. os to og følgeterapeut 10 personer. Hele scenariet var overstået i løbet af en times tid, hvorefter drengen blev kørt til opvågning. Efterfølgende blev vi tilbudt at komme med til en hud transplantation fra lår til bryst, men dette takkede vi nej til. Vi synes alligevel vi havde set nok og var også bange for, at gå glip af noget på afdelingen, som var ergoterapeutisk.

Marie og Agnete klar til at observere operation ”Mental Health”

 

Den psykiatriske afdeling er delt op i akut modtagelse og et kronisk center. Pa akutafdelingen er der ca. plads til 30 patienter. Mænd og kvinder har separate sengeafsnit, men patienterne kan opholde sig rundt pa alle stuerne. Der er 3 ene stuer på afdeling til de mest udad-reagerende patienter, og et sengeafsnit for sig til misbrugspatienter. Patienterne kommer selv ind fra gaden, eller familiemedlemmer kraver at patienten bliver indlagt. I Indien er det et stort tabu at vare psykisk syg, og man oplever meget ofte at patienten ikke selv vil indrømme at der er noget galt. Det er derfor ofte familien der får patienterne indlagt, og familiens ord vægtes højere end patientens eget.

 

Hvis familien mener at vedkommende skal indlægges, bliver han/hun det, selv på trods af modværge fra patienten. Når patienterne bliver indlagt, har de ikke altid mulighed for at få deres barn passet, hvilket er ikke optimalt, men børnene må derfor bo pa stuerne sammen med deres mor eller far.
 

Ergoterapien har et aktivitetsrum pa afdelingen. Hver morgen er der gruppetræning, hvor alle patienter på afdelingen bliver opfordret til at være med - men det er dog sjældent at alle deltager. Først skal patienterne udføre fysiske øvelser - eksempel bowling, stafet eller løb med forskellige små poster. Efterfølgende er der enten gruppeaktiviteter eller valgfri aktiviteter som eksempel puslespil, syning, maling, udarbejdning af. div. figurer lavet af ispinde og udførelser i karton. Det er simple materialer, men hver aktivitet har et formål i forhold til deres psykiske lidelse, eksempelvis social adfærd, planlægning og struktur, koncentration osv. Eftermiddagen går med interview af nyankomne patienter, individuelle aktiviteter eller samtaler med psykologen.

Den kroniske afdeling i Manipal er et helt ny bygget center, der ligger ca.15min. gang væk fra hospitalet. Der er plads til ca. 20 patienter - men lige nu er der 7 patienter indlagt. Patienter må kun være der hvis de er velmedicineret og stabile i deres adfærd. Ergoterapeuterne laver aktiviteter med patienter hver dag fra kl. 10- 13, og indtil videre har ergoterapeuten kun gruppeforløb med patienterne. Patienter laver fysiske øvelser - med fokus pa samarbejde, planlægning og social adfærd.

 

Hver dag vælger patienterne et emne som de alle sammen skal skrive om til dagen efter. Ergoterapeuten udvælger en leder som får ansvaret for at opgaven bliver lavet, og skal styre at alle bliver hørt. Den dag vi var der, blev patienter efter fysisk aktivitet delt op to og to og skulle sammen male et billede. Øvelsen var at blive enig om billedets form og materialer og derigennem interagerer med hinanden - bagefter skulle de fortælle hvilke tanker de havde med billedet, kommentere hinandens billeder osv.
 

I universitetsbygningen hænger der flag fra alle nationer som er tilknyttet universitetet, dette er ca 53 nationer, men den første dag fandt vi ud af, at det danske flag ikke hang der. Lidt for sjov spurgte vi hvorfor det danske flag ikke var der. Det blev dog bragt op af dekanen ved introduktionsmødet, hvor han gav udtryk for, at han ville gå videre med. Som hverdagen tog over glemte vi alt om det manglende danske flag.

Hen mod slutningen af vores ophold fik vi dog besked om at møde ved universitetet, da vi skulle have en officiel flag ceremoni, hvor flaget skulle op på væggen sammen med de andre. Vi troede det kun ville blive os og måske Shovan Sir, som vi har været mest i kontakt med hernede der skulle deltage. Det viste sig dog, at det skulle være mere seriøst, end vi havde troede. Da vi mødte op var vores koordinater, som havde ferie den uge, dekanen som er ”The head of the department”, og den akademiske lederen for det internationale samarbejde tilstede. I tillæg blev vi mødt af to fotografer, samt en journalist der skulle skrive en artikel om os.

 

Det hele var meget overvældende, og vi følte som kongelige på visit i Indien. Vi blev alle dirigeret op til et fint mødelokale, hvor vi her fik serveret te og kager samtidig med, at vi fik diskuteret vores udbytte med studieopholdet samt hvordan vores uddannelse er i Danmark i forhold til Indien. Lederne kendte meget til Danmark og fortalte os om hvordan de ønskede et tættere samarbejde omkring international udveksling i fremtiden. De virkede alle meget begejstret for vores tilstedeværelse og gav udtryk for at de ser frem til at se flere danske studerende i Manipal.

Efterfølgende gik turen ned til forhallen, hvor der her blev taget endnu flere billeder af alle foran flagene og selvfølgelig foran det DANSKE FLAG

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Her står vi alle sammen foran det flotte danske flag sammen med vores koordinator, Shovan Sir og dekanen.
Vi blev alle enige om, at det her skulle der skrives om i rejsebrevet, men vi var dog bevidste om, at det er svært at gengive de sommerfugle og den glæde i et brev, som vi følte under ceremonien.