Rejsebrev fra Bangkok, Thailand
Forår 2010, Lærke Hylsgaard Hansen og Sisse Laumann Klemmensen, Jordemoderuddannelsen
At føde på thailandsk
Den 2. februar 2010 pakkede vi vores rygsække og fandt vej til varme, tropiske Thailand. Vi ankom en uge før praktikstart, og denne brugte vi på afslapning, boglæsning, snorkling og solbadning på en lille ø i det sydlige Thailand. Ferien var ren nydelse, men samtidig fik vi et naturligt indblik i den thailandske levevis og kultur på en ø, hvor stort set alle arbejdede med turisme, da øen er et populært rejsemål for backpackere. I denne første uge af vores rejse fejrede vi, mandag d. 8.feb., at vi nu officielt var begyndt på 7. semester.
Det gav stof til en del snak om fremtiden og plads til luftige og store tanker om et jordemoderliv med fast arbejde. Efterhånden som ugen gik begyndte vi at glæde os mere og mere til at starte i praktik, og få taget hul på det, vores rejse egentligt handlede om – hvordan man føder på thailandsk.
Vi havde fået kontakten til hospitalet gennem vores vejleder på skolen, Helle Tvorup Andersen, og planlægningen og forarbejdet var, på trods af langsomme mails og lette kommunikations-vanskeligheder, gået ret smertefrit. Udover os var der to engelske jordemoderstuderende fra Manchester, der skulle i observationspraktik og som havde samme program som os.
Vi så dette som en god mulighed for også at få et indblik i den engelske svangerkultur og i stedet for kun at sammenligne procedure og værdier mellem Danmark og Thailand, fik vi en ekstra facet på, ved at følges med de engelske studerende.
Selve ideen til studieopholdet i Thailand, ”blev sået” gennem vores praktik som jordemoderstuderende, hvor vi har mødt flere udenlandske kvinder, og oplevet at der er store forskelle i, hvordan man tackler, udtrykker og reagerer på smerterne ved en fødsel. Specielt asiatiske kvinder har vi oplevet at have en speciel måde at udtrykke smerte på. De har ikke brugt mange høje lyde eller råb, men talt stille og beklaget sig nærmest lydløst. Det har været svært at tyde hvad de havde brug for af smertelindring, da vi ikke er vant til denne udtryksform.
Vi synes, smerte er et emne, der er meget interessant at dykke ned i, og udforske i en anden kultur end den danske vi er vant til.
Vi har, fra vi startede på studiet, begge haft en interesse for internationalisering af jordemoderfaget, derfor ser vi det som en oplagt mulighed, at tage ud i verden for at studere en anden fødekultur, end den vi kender i Danmark.
Alle kvinder er forskellige, men vi er i Danmark, såvel som andre steder, opdraget i en kultur med mange uskrevne regler og bestemte overordnede måder at anskue livet på. Dette kommer til udtryk på de danske fødestuer, men for os, der selv er opdraget i kulturen, kan det være svært at gennemskue, hvad der er kultur, og hvad der er personlighed hos den enkelte kvinde eller jordemoder, hvilket der muligvis heller ikke altid kan skelnes imellem.
For at kunne se sig selv og sit eget jordemodervirke i et større perspektiv, tror vi, det er nødvendigt at få inspiration og indsigt i andre måder at udøve jordemoderfaget på. Indsigten kan bruges positivt til at forstå en anden fødekultur, samt udvide og fornye sit eget tankesæt i jordemoderfaget.
Thailand
Thailand er et kongedømme i Sydøstasien. Det grænser op til Burma, Laos, Cambodia og strækker sig ned af Malaccahalvøen til Malaysia. Det ligger i tropisk område, hvorfor der er varmt året rundt og der er en relativ høj luftfugtighed. Der bor ca. 62 mio. Indbyggere, og kulturen er baseret på religionen, idet 95% af befolkningen er buddister. (1).
Thailand er et land vi alle kender. Mange har været der og af dem ønsker mange at komme tilbage pga gode ferieoplevelser. På mange måder er Thailand en drøm om dejligt klima, god mad, lækre strande, søde lokale mennesker og en civilisation, der umiddelbart minder mere om Vesten end andre østasiatiske lande, hvilke gør det trygt for mange at rejse dertil.
Landet har også skyggesider, bl.a. lever mere end 2 mio. som prostituerede og derfor er HIV og aids mere udbredt i Thailand end i andre asiatiske lande. (1)
En introduktion til det thailandske sundhedssystem
Vi trådte ind i Ramathibodi Hospitals store forhal d.15. februar, med en krilrende fornemmelse i maven, nu skulle vi i gang. Hele den første dag gik med en grundig introduktion til det thailandske sundhedssystem inklusiv svangeromsorg, og samtidig snak og præsentation mellem os, pigerne fra England og de thailandske sygeplejersker/jordemødre.
Der er sket en stor udvikling på sundhedsområdet i Thailand gennem, specielt, de sidste 10 år. Fra at du som thai kun var sygeforsikret, hvis du eller en fra din familie arbejdede for staten, og derved havde ret til lægehjælp og behandling, er alle nu dækket ind med en minimumforsikring. Samtidig bliver der uddannet mange sygeplejersker i disse år til at varetage sundhedsfremmende arbejde i lokaldistrikterne over hele Thailand. Formålet med dette er at formidle viden og herigennem forebygge tropiske infektioner, kønssygdomme, m.v. (2)
På svangerområdet er der tilmed sket store ændringer gennem de sidste år, og regeringen har lavet konkrete anbefalinger til de thailandske familier. De anbefaler at få 1-2 børn, føde på hospital og gå til svangerkontrol. Dette efterlever langt de fleste thaier og man har kunne se et fald i spædbarnsdødeligheden i landet efter disse anbefalinger. (2)
I Thailand hænger sygepleje- og jordemoderuddannelsen sammen, hvilke vil sige at alle sygeplejersker også er jordemødre og minimum har taget imod 2-3 børn under studiet. Uddannelsen tager 4 år og herefter kan man specialisere sig, til fx at arbejde som jordemoder på en fødegang. Uddannelsen er gratis, idet man binder sig til at arbejde for staten i 3 år efter endt uddannelse. En jordemoders arbejdsuge er på 40 timer, ofte med overarbejde, og hun varetager kun de ukomplicerede fødsler (2).
Udover de dage vi brugte på fødegangen, var vi rundt på andre afdelinger – ”familyplanning clinic”, ”Antenatal care clinic”, ”High risk og complicate ward” og ”postpartum and newborn care”. Specielt barselsafdelingen gjorde indtryk på os. Vi blev mødt af 30 senge i et stort rum, samt et rum med lige så mange vugger ved siden af. Her lå kvinderne i to dage efter en normal fødsel og tre dage efter kejsersnit.
Der foregik forskellig undervisning i løbet af dagen, og der var strenge restriktioner for, hvad kvinderne måtte de forskellige døgn efter fødslen. Første døgn var hvile i sengen, hvor kvinden blev plejet og vasket af en sygeplejerske, samt fik barnet passet af sygeplejersken i noget af tiden, så hun kunne hvile. På andet døgn, måtte de komme ud af sengen og deltage i de forskellige aktiviteter i afdelingen, fx undervisning i ”børnebad”.
Herudover blev der en gang dagligt sat et kassettebånd på, som spillede ud i hele afdelingen. I den forbindelse blev alle 2.dags kvinderne lagt klar til barselstræning i deres senge. Stemmen og musikken på båndet guidende kvinderne igennem forskellige øvelser, og sygeplejerskerne gik rundt og hjalp, hvis en kvinde havde svært ved en øvelse. Dette var et specielt syn, da vi skuede ud over hele afdelingen. Nogle kvinder sov, andre ammede, nogle vaskede deres barn mens de resterende lå med benene, numsen eller andre lemmer i luften og bevægede sig til musikken.
Fødegangen
Da vi første gang trådte ind på fødegangen på Ramathibodi hospital, var det første, der faldt os ind den store kontrast til det øvrige hospital. Fødeafdelingen var ny og af meget bedre standart end mange af de andre afdelinger, vi havde set og hospitalets gange og arealer. Det andet der slog os var opbygningen af fødegangen. De havde 7 separate fødestuer, som lå på en gang og alle havde en skydedør ud mod gangen.
Det gav et meget åbent landskab, hvor man let kunne følge med i, hvad der skete på alle stuerne. Det tredje der slog os, var at afdelingen måtte være tom, da vi ikke kunne høre nogle af de lyde, vi er vant til at høre på fødegangene hjemme i Danmark. Derfor blev vi overraskede, da vi fandt ud af, at der faktisk var næsten fyldt op, og at nogle af kvinderne var ret langt i fødslen. Vi havde, i deres reception, set en kvinde, som vi var sikre på ikke havde veer da hun gik normalt rundt og ikke udtrykte smerte. Efterhånden blev vi klar over, at vi måtte tage vores skråsikre mening op til genovervejelse. Kvinden havde gode veer og var langt i fødsel, og fødte sit barn en halv time senere.
Vores planlagte mål med projektet var at udvide vores jordemoderfaglige horisont. Vi ville dykke ned og søge en større og bredere forståelse for den thailandske fødekultur og de mulige forskelle mellem den danske og den thailandske fødekultur.
Vi ville specifikt se nærmere på de smertelindringsmetoder, som vi formodede, der blev anvendt på Ramathibodi hospital. Vi ville udforske hvorledes jordemoderen ved hjælp af smertelindringsmetoderne kunne medvirke til at den fødende thailandske kvindes behov for smertelindring blev imødekommet, således at kvinden blev sikret en god fødselsoplevelse.
Som i eksemplet ovenfor med kvinden der var i fødsel, uden vi åbenlys kunne se det, blev vi overraskede, og det var specielt at erfare, at kvinderne stort set ingenting sagde hele vejen gennem deres fødsel - hverken mens de havde udvidelsesveer eller i presseperioden. Vi tænker umiddelbart at smerteudtryk må være kulturelt, idet fødselssmerte er universelt. Vi kunne forestille os, at det var tabubelagt at beklage sig og være ”højlyt”. Vi havde desværre ikke mulighed for at tale med kvinderne, pga. sprogbarrierer, men det havde været interessant at høre hvad de selv tænkte omkring vesmerterne.
Der var to muligheder for smertelindring på fødegangen – petidin og epiduralblokade. Kvinderne skulle selv betale og langt de fleste fødte uden smertelindring(2). Det var altså ikke på grund af en udbredt brug af smertelindring at kvinderne ikke udtrykte smerte.
Afslutningsfest for Sisse og Lærke Fødegangen på Ramathibodi hospital
I løbet af vores to ugers praktikophold, havde vi tre dage på fødegangen, og var med til seks fødsler og et kejsersnit. Vi så to sugecupforløsninger og fire almindelige fødsler, og var med til både første- og fleregangsfødsler. Vi syntes at fødslerne mindede meget om hinanden, fordi der ikke var nogle individuelle udtryk fra kvinderne, og vi oplevede at alle fødslerne foregik efter den samme skabelon.
Første trin var en rimelig stram tilgang til progressionen i udvidelsesfasen. Stort set alle, vi så, havde et vestimulerende drop, der i modsætning til i Danmark, ikke løb gennem en dråbetæller, men bare løb. Hastigheden sjussede de sig frem til ved at tælle dråberne.
Andet trin startede, når kvinderne var helt åbne og klar til at presse. Så rykkede, hvad der for os virkede som, hele fødegangens personale ind på den pågældende stue, og der blev gjort klar og pakket ud. De fleste havde en funktion, nogle var der bare, og der lød meget snakken, grin og larm på stuen. Når kvinden fik en ve lød der: ”Bing mar, Bing mar, Bing maaaaaaaaaaaaaaaa”(Pres mere), fra alle kvinderne på stuen. Dette var overvældende for os, da vi i Danmark værner meget om roen på fødestuen og sjældent er mere end 3 tilstede ved en normal fødsel. Ved en af de fødsler vi var med til, talte vi at der var 16 personer tilstede. Faren er ikke med til fødslerne i Thailand men venter udenfor.
Tredje trin bestod af en grundig afvaskning af flere omgange. Dette virkede for os som en overbehandling, men eftersom de i Thailand har forskellige tropiske sygdomme og infektioner, samt at nogle af de thailandske kvinder ikke har tilstrækkelig forståelse for personlig hygiejne, kunne vi godt se det fornuftige i denne procedure.
Det fjerde trin bestod i, at alle kvinderne fik lagt et fødselsklip i mellemkødet(epis). De blev bedøvet forinden, og her erfarede vi, at teknikken til anlæggelse af bedøvelse adskiller sig fra den vi bruger i Danmark. De startede indstikket i mellemkødet og injicerede bedøvelsen op mod skedeåbningen, hvor vi i Danmark anlægger vi bedøvelsen modsat, nemlig startende oppe fra skedeåbningen og ned i mellemkødet.
Desuden anlagde de både bedøvelse og epis, tidligere i pressefasen end vi i Danmark praktiserer. Vi fik desværre ikke spurgt nogen om deres baggrund for at anlægge bedøvelsen på den måde de gjorde. Vi tænker at vores metode er bedre til at sikre at man ikke laver stikskader på barnets hoved, mens deres metode sikre at man ikke laver stikskader på sig selv. Derudover tror vi noget af forskellen også skal findes i tidspunktet for anlæggelsen af bedøvelsen. Måske er risikoen for stikskader på barnet ikke ret stor når bedøvelsen anlægges tidligt i presseperioden.
Det femte trin foregik således at barnets hoved, lige efter det var født, blev roteret 180 grader så det kigger op ad. Her blev barnet suget i mund og næse, og herefter blev resten af barnet født.
Efter fødslen blev barnet båret ud af stuen til sechers bord, hvor det blev suget yderligere og hjulpet i gang med vejrtrækningen. Herefter kom det kortvarigt ind på morens bare hud – ca. 2 minutter, og blev derefter lagt i en vugge i et observations rum til nyfødte. Her skulle barnet ligge 6 timer efter fødslen og blev vejet, målt og observeret, inden det igen kom over til sin mor.
Den obligatoriske epis
Som nævnt fik alle kvinderne en epis til de fødsler, vi observerede. Det undrede os og virkede meget forskelligt fra vores praksis hjemme i Danmark, hvor vi som jordemorstuderende lærer kun at lægge epis på indikation ”truende iltmangel hos foster”. Vi snakkede med vores vejleder på fødegangen om dette, og hun beskrev, at der også her, kun blev lagt epis på indikation. Dette besluttede vi os for at udforske og spurgte derefter, dem vi havde set tage imod børnene, hvad deres indikation for at ligge epis var.
I Danmark lagde vi før i tiden epis på langt flere, end vi gør i dag, fordi man troede, det kunne forebygge at endetarmsmusklen bristede, når barnet blev født. Dette er i dag videnskabeligt afkræftet (3 s.415). Umiddelbart tænkte vi, at denne forebyggelse af en bristet endetarmsmuskel kunne være grunden til alle disse epis’er på hospitalet i Thailand, men vi blev klogere. De gik meget op i, at pressefasen skulle skride hurtigt frem af hensyn til både mor og barn, og dette hjælper en epis til, da den giver mere ”plads forneden”. Dette beskrev de dog ikke som selve indikationen, men som en fordel ved klippet, og de gav da heller ikke nogen yderligere uddybning af dette ønske om at afkorte presseperioden.
Vi tænker dette ønske kan bunde i flere forskellige ting, fx. bliver kvinderne ikke så udkørte og børnene, der især i løbet af presseperioden bliver presset, ikke bruger for mange ressourcer. En faktor der formentligt også har spillet ind var personalets forbrug af tid, herunder især lægernes, både under presseperioden og til at suturere. Dette tror vi kan have spillet ind da vi, som nævnt, oplevede at det meste af fødegangspersonalet var på stuen til selve fødslen, og at lægerne havde meget travlt. Problemstillingen omkring forbrug af tid kan vi nikke genkendende til fra danske fødegange, men dog har vi aldrig oplevet at dette havde nogen reel betydning i forhold til valg af ’behandling’.
Vi var med til 4 førstegangsfødsler og indikationen for epis ved alle disse fødsler, var udelukkende at kvinden var førstegangsfødende. Ved den første af de to andengangsfødsler, sagde lægen at indikationen her var ”dårlig elasticitet i mellemkødet” og den næsten indikation var ”hjertelyd under 100slag/min.”.
Fra vores synsvinkel virkede alle indikationerne ”noget tynde”, og yderligere kan vi tilføje at epissaksen og kanyle til bedøvelse var en fast del af deres fødepakke, hvorfor vi tvivler på, hvorvidt der egentligt bliver taget stilling til en indikation for at anlægge epis hos den enkelte kvinde. Det var spændende og udfordrende for os at observere en så anderledes praksis end vi er vant til, men på trods af flere snakke med personalet nåede vi ikke frem til en egentlig forståelse for deres begrundelser i forhold til at anlægge de mange fødselsklip.
Det har været meget spændende og lærerigt at være i praktik i et andet land med en anden kultur og en anden tilgang til jordemoderfaget, end vi er vant til. Et sådan ophold kan vi kun anbefale til andre jordemoderstuderende.
Medarbejdere på fødegangen Lærke og Sisse på bådtur
