Lær af fejl

Det siges, man lærer af sine fejl. Det er dog sjældent klart, hvordan læring af fejl sker. Offentlige projekter, der ikke går efter planen, er et tilbageværende tema i den offentlige debat. Spørgsmålet er om den negative udvikling kunne have været forudset og hermed forhindret?

En af måderne læring sker på i organisationer er, når der er et misforhold mellem planen og udfaldet. Efterfølgende skal dette identificeres for at kunne blive korrigeret. Et sådan misforhold kan beskrives som en fejl. De amerikanske forskere Mark D. Cannon og Amy C. Edmondson (2005) mener, at arbejdet med at identificere og korrigere fejl, er en afgørende udfordring. Forskning i misforholdet mellem det forventede udfald og afvigelsen knyttes ofte til flytrafik, atomkraft og militære interventioner. Fejl på dette niveau medfører store tab af menneskeliv, materielle skader og miljøødelæggelser. Store konsekvenser. Flere organisationer er tvunget til at lære af fejl. Hvordan offentlige organisationer kan håndtere arbejdet med at reducere alle utilsigtede hændelser, er påtrængende. En del forskning tyder på, at offentlige organisationer ikke har udviklet en kultur for at lære af fejl. Ingen sager nævnes. Der er rigtige mange. En udfordring for alle offentlige organisationer er at anvende systemer og rutiner til at identificere og analysere fejl. Der findes tre kendte muligheder:

  1. Aktivt indhente feedback fra aftagerne således, at fejl hurtigere kan identificeres. Svært at gøre på et systematisk grundlag.
  2. Organisationskultur kan ændres politisk. Meget svært.
  3. Deling af erfaringer med andre i organisationen. Vanskeligt, fordi der mangler gode systemer og rutiner for behandling af data.

Cannon og Edmondson mener, at der mangler en model for læring af fejl i organisationer. Deres forslag er at opdele processen i mere håndgribelige dele. Forslaget består af tre forskellige dele:

  1. Identificering af fejl. Kunne identificere fejl på så tidligt et tidspunkt som muligt. Store og alvorlige fejl opstår som følge af, at små fejl får mulighed for at udvikle sig. Problemet med at opdage små fejl har flere årsager. Det kan være uopmærksomhed. Det kan være manglende færdigheder. Organisationer må udvikle rutiner og systemer, der kan bruges til at identificere og lære af fejl. Et sådan system kan være feedback fra ansatte, kunder eller andre interessenter. Aktiv feedback er en god måde at identificere mindre fejl på, før de udvikler sig. En årsag til at mindre fejl ikke opdages er fx, at kulturen skjuler fejl. Det gælder særligt for de situationer, hvor den der identificerer fejlen også er den, der har forårsaget fejlen.
     
  2. Analyserer fejl. Målet er læring. For at læring af fejl kan ske, skal der være en forståelse i organisationen, at fejl er en læringsmulighed. Den bedste løsning er at begynde ét sted i organisationen for efterfølgende at sprede det til andre dele af organisationen. Analyser af fejl kan gøres internt i organisationen. Der kan hentes eksternt hjælp. Analyserne er afhængige af fokus på læring frem for placering af skyld. Udvikling af effektiv kortlægning af negative erfaringer, der bliver analyseret rummer en læringsmulighed. Hvis fejl skal være en læringsmulighed, er organisationen afhængig af, at nogen går foran med et godt eksempel. Vis det kan være gunstigt for den enkelte og for organisationens resultater.
     
  3. Tilsigtet eksperimentering. Det er fejl, der opstår som følge af eksperimenter. Fejl er ikke et mål i sig selv. Organisationer, der er eksperimenterende, er fremtiden. Organisationer, der eksperimenter, er optaget af, at fejl vil opstå som følge af eksperimentering. Det kan føre til nye produkter og innovation. Organisationer, der er proaktive, anvender i dag et større og større datagrundlag (Big data) i forbindelse med tilsigtet eksperimentering for at se, hvordan små fejl kan forudsiges at blive til store fejl med henblik på rettelser. Tilsigtet eksperimentering er især givende for projekter i en opstartsfase.

Hvad kan læres af amerikansk forskning? Tilsigtede eksperimenter skal gennemføres på et tidligt tidspunkt. Det giver værdifuld information om små fejl. Meget tyder på, at offentlige organisationer venter for længe på ændringer dikteret af politiske ledelse. En ulempe for organisationers evne til at forny sig.

Artikel af docent ph.d. Preben Olund Kirkegaard.

 

Artikler

Læs hele artikelserien af Preben Olund Kirkegaard. Artiklerne er bragt i Nordjyske.

Kontakt

Preben Olund Kirkegaard
Docent

Tlf.: 72 69 04 16
pok@ucn.dk

Ansvarlig forskningspraksis på UCN 

Se videointerviews om forskning i Refleksiv praksislæring

Se UCNs docenters forelæsninger

KONTAKT FORSKNING OG UDVIKLING

Forskningspublikationer i øjenhøjde!

Har du brug for evaluering?

Kontakt CEPRA

Nyhedsbrev om forskning og udvikling 

Læs om Natonalt videncenter for læsning, som UCN samarbejder med.